放射治疗

概览

放射治疗

放射治疗（俗称电疗）是利用放射线治疗疾病的一种方法。放射线可以有效地破坏癌细胞中的染色体（DNA），使癌细胞死亡。虽然正常细胞的染色体同时也会受到影响，但是它有自我修复的能力，而癌细胞却是没有这种修复能力。单靠放射治疗可用来治疗癌症，也可连同化学治疗、贺尔蒙治疗、免疫治疗或手术共同使用。值得一提，放射治疗除了医治恶性肿瘤，还可治疗良性肿瘤，例如脑下垂体腺肿（Pituitary Adenoma）及蟹足肿（俗称疤痕, Keloid）等。

体外放射治疗

直线加速器是当今最为广泛使用的体外放射治疗仪器。它能产生4-25 百万伏特 (MV) 的高能量X光及或电子束（Electron Beam）。高能量的X光射线能治疗深层的肿瘤如鼻咽癌及前列腺癌。现时6 MV X光射线是最为广泛使用的能量，因为它穿透身体组织的能力适中及对治疗房间的辐射防护要求相对较低。至于电子束，一般应用于较浅层的肿瘤如皮肤癌。

直线加速器输出极之稳定可靠，在机器关闭后，辐射会停止发射，亦不会留在病人体内。香港现时最常见的体外放射治疗机器是直线加速器，包括TrueBeam^®放射治疗系统，螺旋断层放射治疗机（Radixact^®）、数码导航刀（CyberKnife< sup>®）等。这些直线加速器各有特色，肿瘤科医生会根据每位病人的情况而作出选择。

中心技术

呼吸调控技术

在乳癌、肺癌、肝癌等胸腔或腹腔的癌症放射治疗中，肿瘤会随着病人的呼吸而移动，因此在制定治疗计划时会增加照射的范围，以确保肿瘤在整个呼吸周期运动中都接受到足够的辐射剂量。可是这样会同时增加肿瘤附近的正常组织或器官接受到高辐射剂量的范围，因而增加出现副作用的机会。呼吸调控技术的目的是减少胸腔和腹腔的肿瘤移位，从而减低因呼吸运动而产生的治疗误差，缩少治疗的范围及减少正常组织不必要的辐射剂量。所以呼吸调控技术在高剂量治疗(如：躯体立体定位放射治疗 )中尤其重要。

本中心提供以下呼吸调控技术:

深吸闭气

什么是深吸闭气(DIBH)放射治疗?

深吸闭气(Deep-inspiration breath-hold, DIBH)放射治疗是指病人于进行电脑扫描模拟定位及放射治疗期间，由仪器辅助进行深吸气后的持续自主闭气。

深吸闭气(DIBH)对于左侧乳房放射治疗有什么好处?

当进行深吸闭气时，肺部会充气并且膨胀，心脏会因此被推离开左侧乳房和胸壁，这样能有效减少心脏被治疗射线照射的范围，从而减低潜在心脏受损的风险。

深吸闭气(DIBH)是如何进行的?

本中心使用呼吸门控设备来帮助病人进行自主深吸闭气，它能准确侦测病人的呼吸周期及肺容积。放射治疗师会先教导病人如何使用这套呼吸门控设备，并为他进行多次练习。我们会提供即弃的吹嘴、抗菌过滤器、鼻夹及视讯眼镜。使用呼吸门控设备呼吸时，病人需要透过吹嘴用口呼吸，先进行两次深呼吸然后闭住气，并维持大约 20秒。病人亦能透过视讯眼镜看到他的呼吸周期及肺容积的资料，协助进行深吸闭气。此外，放射治疗师会根据病人的能力而设定一个最大而合适的闭气深度，并于整个治疗期间，引导他进行自我控制的深吸闭气。

在电脑扫描模拟定位期间，深吸闭气的程序是怎样的?

放射治疗师会为病人进行正常呼吸的电脑扫描和深吸闭气的电脑扫描。在进行闭气电脑扫描前，病人需要先进行数次的深呼吸，这样装置便能分析他的呼吸运动，然后放射治疗师会指示他进行大约20秒的深吸闭气，并同时进行深吸闭气的电脑扫描。

在进行放射治疗时，深吸闭气的程序是怎样的?

每次进行放射治疗前，放射治疗师会先按照病人身上的划线为病人摆位，然后使用二维X光影像确定治疗位置，期间病人都需要进行深吸闭气。深吸闭气的程序，跟在电脑扫描模拟定位中大同小异，但因为治疗时间一般会较电脑扫描的时间长，所以于治疗期间病人需要进行多次深吸闭气。完成每次深吸闭气后，病人可回复正常呼吸稍作休息。放射治疗师会在治疗控制室内透过闭路电视密切监察病人的呼吸周期和治疗进度，并以对讲机和病人保持沟通及引导他进行深吸闭气，直至治疗完成。如病人的深吸闭气深度不理想，放射治疗师会暂停治疗让他稍作休息。当闭气深度跟电脑扫描的资料吻合，我们会为病人继续进行治疗。如治疗或深吸闭气期间有任何需要或不适，病人都可要求暂停治疗作短暂休息。
自主呼吸调控

自主呼吸调控的原理和程序跟深吸闭气类似，病人会由呼吸门控设备辅助进行自主闭气。跟深吸闭气不同的是，在模拟定位时，放射治疗师会为病人设定一个最合适及可持续的闭气深度。此外，视乎肿瘤的位置，病人可能需要于吸气或呼气时闭气。于整个治疗期间，放射治疗师会引导病人进行自主控制的深吸闭气。这种呼吸调控技术适合肺癌、肝癌或其他胸腹腔放射治疗。
四维电脑断层扫描

一般的电脑断层扫描会受到呼吸运动的影响而造成影像模糊，增加肿瘤科医生判断治疗范围的困难，以及影响放射剂量计算的准确度。在四维电脑断层扫描的模拟定位，放射治疗师会先在病人的腹部表面放置一个能反射红外线的标志物。于进行扫描期间，红外线侦测相机会纪录病人呼吸起伏的资讯，并由电脑将扫描影像跟呼吸周期的时间轴整合，再根据呼吸周期内不同的相位而重组出该相位时的扫描影像，令影像更加清晰，以及能显示呼吸运动时肿瘤位置的变化，帮助医生更准确地勾划治疗范围，为病人制定更合适的治疗。于治疗时，病人只需要保持稳定的呼吸便可。因为这种呼吸调控技术只需要病人简单的配合，所以适合大部份接受胸腔及腹腔治疗(如:肺癌、肝癌)的病人。
实时呼吸追踪调控

实时呼吸追踪调控利用红外线相机侦测病人的呼吸起伏运动，并选择呼吸周期中的某个阶段才进行治疗，以减少接受辐射的范围。其优点是病人于治疗期间可保持正常呼吸，没有因闭气或被外加压腹器施加压力所带来的不适。但缺点是因为只在某个阶段才进行治疗，实时呼吸追踪调控放射治疗的时间会比一般治疗长。此外，由于这种技术需配合病人规律的呼吸，所以并不适合呼吸不稳定的病人。
压腹器呼吸调控

压腹器呼吸调控利用外加压腹器，在病人的腹部施加压力以减少呼吸时腹部的运动幅度，从而减少肿瘤因为呼吸所致的位移。于电脑扫描模拟定位时，放射治疗师会调节压腹器的力度，并监察病人的耐受状况。目标是希望减低病人正常呼吸的幅度，但同时不会让病人于治疗期间因为腹部的压力而引起过度不适。

呼吸调控技术有效减少因为呼吸运动所引致的治疗误差，对于胸腔及腹腔的治疗尤其重要。本中心提供以上各种呼吸调控设备，肿瘤科医生会根据病人的治疗位置、肿瘤大小、病人的身体状况及需要等而为病人选择最合适的方案。如有疑问，请向你的肿瘤科医生查询，或向本中心的放射治疗师了解详情。

颅内立体定位放射手术 (SRS)

颅内立体定位放射手术(Stereotactic Radiosurgery, SRS，下称立体定位放射手术)的作用是用于治疗各种颅内良性和恶性病变和疾病。在1951年，开放性神经外科手术的死亡率接近40％，于是瑞典神经外科医生Lars Leksell便以立体定位放射手术作为手术的替代疗法。其实这种「手术」是用高剂量辐射对脑部细小目标进行非常精确的放射治疗。传统放射治疗的治疗次数由数次至40次不等，而立体定位放射手术，则是以一次性的放射治疗。其英文 "Surgery"，中文即是手术，意指此放射治疗有如手术般一次便能完成。如多于一次的治疗，我们则把它称为分次立体定位放射治疗 (Fractionated Stereotactic Radiotherapy, FSRT)。

立体定位放射手术适用于良性脑膜瘤(Meningioma)、动静脉畸型(Arteriovenous Malformation, AVM)、恶性脑瘤(Malignant Brain Tumor)、脑转移(Brain Metastasis)、听觉神经瘤(Acoustic Neuroma)、三叉神经痛(Trigeminal Neuralgia) 及脑下垂体腺肿(Pituitary Adenoma)等等。特别是造成本港癌症死因第一名的肺癌 (2017年香港癌症资料统计中心的资料)。由于化学治疗和标靶治疗的进步，大大提升病人的存活率。晚期肺癌并发脑转移时，很多病人的身体状况仍然十分良好，此时立体定位放射手术医治脑转移，就成为非常重要的一个环节。在控制疾病的同时，相较于传统全脑放射治疗 (Whole Brain Radiotherapy, WBRT)，可以避免照射海马体 (Hippocampus)，从而更能保存脑部认知功能。

相对于传统体外放射治疗，立体定位放射手术优点在于「小范围、单次、极其精准及高剂量」照射，而且更能避免周边正常脑部组织受到不必要的照射，从而减少副作用。治疗颅内肿瘤须要临床肿瘤科医生、神经外科医生、医学物理学家、放射治疗师及专科护士等医护人员合作，制定病人的手术治疗计划。于手术期间，放射治疗师会使用立体定位系统，根据医生预先规划好的治疗计划，采用不同方向(或称非共平面，non-coplanar)的高能量放射线，精确地照射于颅内的肿瘤，发挥定点和聚焦的治疗效果。辐射于治疗时仿如一把无形的手术刀，病人并不会感到痛楚，而且没有全身麻醉及开脑手术的风险。

在香港于上世纪九十年代中至2010年左右，许多立体定位放射手术都是以直线加速器(Linear Accelerator) 配以特殊的圆形准直仪(Circular Collimator) 使用非常窄的照射束进行。那时由于影像导航治疗(Image-guided Radiotherapy)的发展并不太成熟，故此神经外科医生会为病人进行局部麻醉，以便装上框架(Frame based SRS)，再利用三维立体定位技术去确定靶区位置作放射治疗。病人配带框架的时间颇长，如只有一个靶区，配带着框架的手术时间长达约6至7小时。假若是治疗多发性癌症脑转移，曾经有须时超过20小时去治疗多过12个靶区的情况。这对病人来说，并不舒适。随着近年放射科技急速发展，制造高解度(2.5毫米)的多叶式准直仪(Multileaf Collimator, MLC)和六维移动的治疗床(6D Treatment Couch) 等先进仪器，使新的治疗技术，如强度调控放射治疗(Intensity Modulated Radiotherapy, IMRT)及影像导航治疗(Image-guided Radiotherapy) 成功开发，大大提高病人舒适度、治疗的准确度及效率。

从以往需配带入侵性框架，直至近年绝大多数医院都转用无框架式立体定位放射手术(Frameless SRS)，病人无须再接受局部麻醉来装上框架，舒适度大大提高，亦不会产生任何伤口。有医院更引入实时影像导航(Real-time image guided)设备，如德国的Brainlab ExacTrac^®放射治疗之实时影像追踪调控系统，系统使用两对低能量X光管、X光感测器以及红外线影像导引功能设备(最新还附有热能探测技术)，配合六维移动的治疗床，使治疗定位的准确度达到1毫米以下，治疗一个靶区的时间缩减至20至30分钟，治疗的准确度及效率显著提升。若肿瘤位置在治疗期间出现遍差，系统会显示讯息，放射治疗师便会暂停治疗，移动治疗床作重新对位后再继续治疗。

除了传统的直线加速器，伽玛刀(Gamma Knife^®)及放射治疗电脑刀(导航刀, Cyberknife^®)都是业内认同可作立体定位放射手术或分次立体定位放射治疗的仪器。

总结，立体定位放射手术或分次立体定位放射治疗是一种非常有效的方法去治疗各种颅内良性和恶性病变和疾病。其优点是小范围、单次至数次、极其精准及高剂量，如加入实时影像导航仪器可达到更精准的治疗效果。

HyperArc^TM 高解晰度放射治疗

HyperArc^TM是颅内立体定位放射手术(SRS)或治疗(SRT) 的新趋势。透过系统自动化及简化整个设计和治疗的工作流程，HyperArc^TM使复杂的非共面立体定位放射手术变得更准确、高效率及安全。

系统特点:

非入侵性的专用定位装置

无框架式的高精确度定位装置，准确度能达到亚毫米。同时，面部开放式模具能减少患者的焦虑和不适感。
同时治疗多处脑转移肿瘤

HyperArc^TM 治疗能透过单一等中心同时治疗多处脑转移肿瘤，期间病人毋须重新定位，使治疗时间更短，并且更有效减少病人在治疗期间的移动。
自动化的治疗中影像监控

在复杂的非共面立体定位放射手术治疗过程中，确立安全的位置进行即时的影像撷取以及呈现图像是非常具挑战性。而HyperArc^TM则能够在治疗前预先确定一组成像航点来确保治疗过程位置准确。
一键式治疗程序

HyperArc^TM透过设计系统内的优化程序，预先规划好治疗流程及顺序。治疗期间只需单击键盘，便可完成整个治疗。

强度调控放射治疗 (IMRT)

现时大多数私家医院所使用的放射治疗方法都是强度调控放射治疗 (Intensity Modulated Radiotherapy)，亦俗称IMRT。强度调控放射治疗(IMRT) 是结合特殊电脑治疗计划及多叶式准直仪(Multileaf Collimator, MLC) 的治疗技术，调控每一射束的强度，提供肿瘤均匀分布的剂量，减少正常组织的剂量。一般而言，强度调控放射治疗针对不规则形状的肿瘤或是非常接近于重要器官的肿瘤，产生最佳化的剂量分布，并降低邻近重要器官的剂量以减少并发症的产生。例如头颈癌症的强度调控放射治疗可以大幅降低脑干、脊柱神经、食道、口腔黏膜、舌头、唾液腺与视神经的辐射剂量，大大减低急性与慢性并发症的出现，这是以往传统放射治疗做不到的。使用强度调控治疗技术亦需要有精良的造影设备，例如锥状射束电脑断层扫描 (Cone beam computed tomography, CBCT)，及熟练的医疗团队以确保治疗位置准确无误。

弧形调控放射治疗 (VMAT)

弧形调控放射治疗（VMAT）可被视为IMRT治疗技术的延伸技术。治疗过程中，旋转机头围绕病人旋转并同时连续地放出不同辐射剂量率的放射光束。瓦里安医疗系统公司推出了用于VMAT的RapidArc™ 技术。在治疗期间，旋转机头的旋转速度、射束成形孔径和辐射剂量率都会同时变化。相比IMRT需要在多个旋转角度中停留后再发射放射束，VMAT可以在1-2次旋转中完成治疗，治疗时间大幅缩减到几分钟。

影像导航放射治疗 (IGRT)

影像导航放射治疗（IGRT）结合医学造影及放射治疗科技，定位和监测治疗前和治疗期间的肿瘤位置、大小和形状，从而提升放射治疗的准确性。

治疗开始时，放射治疗师会先安排病人到治疗床上，利用激光仪器辅助，根据治疗计划进行定位及调整。于治疗前或治疗期间，放射治疗师会为病人进行医学造影，采集治疗位置的图像，用作跟治疗计划中的参考图像进行比较。若需要调整位置，则会调较病人的位置或放射线输出角度，以便将放射线更精确地对准肿瘤。

躯体立体定位放射治疗–医学物理学的观点 (SBRT)

躯体立体定位放射治疗 (Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT) 又称立体定位消融放射治疗 (Stereotactic Ablative Radiotherapy, SABR) ，主要应用于治疗肺部、头部、前列腺及肝脏癌症的放射治疗。躯体立体定位放射治疗属于非侵入性治疗程序，是以相对较少的放射治疗次数 (如1至8次) 及高剂量 (每次可以高达30戈瑞, Gy) 的放射线治疗。一般放射治疗的每次剂量约2 戈瑞，所以躯体立体定位放射治疗的每次剂量比一般放射治疗多出15倍。正因为每次剂量非常高，这躯体立体定位放射治疗会使用特定的放射治疗仪器以确定病人治疗定位，才可使用高剂量并精准地照射细小肿瘤范围。